專題個案研討-自殺個案研討


壹、 前言
  近來連續發生影星張國榮跳樓自殺,北縣某國中學生集體割腕自戕及師大學生於家中懸梁自盡之事,「自殺」在新聞報導中也時有所聞;據統計,美國每天約有80人自殺身亡,大約每18分鐘就有一人死於自殺,而每一分鐘都有人正嘗試自殺;據衛生署92年公布(民國91年)台灣十大死因,我國自殺死亡人數逐年增加,91年自殺死亡人數比前一年增加272人,計有3053人自殺身亡,平均每三小時就有一人死於自殺,男性自殺人數為女性之兩倍。「螻蟻尚且貪生」,「好死不如賴活」,為何會有人會放棄生存的權利,而以自殺去結束自己寶貴的生命,是多麼的令人惋惜與不捨,而每一個自殺者自殺身亡者,均帶給其家屬及親友莫大的哀慟與震撼,因此,當社會不斷的出現自殺事件時,「自殺」已成為大眾所關注的話題,本會鑑於此,特於今年在職訓練連續四週開設「自殺個案研討」課程,提供輔導義工能有更深一層之認識及妥善之因應、處置;謹將此過程整理附錄於後,與大家分享。

貳、諮商輔導員接案之困境
  當電話的一端傳來自殺的訊息時,通常輔導員第一個念頭是,求助者現在安全嗎?我要如何打消求助者自殺的念頭?我可以給求助者什麼幫助?當然必要的同理心及支持之外,有些當事人仍然無法走出一死百了的情緒及意圖中,輔導員似乎又幫不上什麼?共有的感覺是有些無力感,自信心開始動搖,也有點兒心虛,懷疑自己的專業素養是否足夠?在放下電話的同時,仍有些許的擔心、焦慮,期望求助者不要真的去自殺,不要在我的手中消失了生命。

參、從影片『今天暫時停止』探索生命的意義與價值
  自殺雖然只是一種行為,但其中卻隱涵著求助者對生命意義及價值之詮釋;課堂中我們觀賞了一部有關生命意義與價值之影片-「今天暫時停止(Groundhog Day)」,探索一位恃才傲物、充滿憤世嫉俗想法,以虛渡生命之人,由心路歷程之轉變而轉化了生命的意義與價值,從封閉、晦澀、孤單的生命開展出燦爛與陽光。一個超自然的力量,把男主角困在時間裡,日復一日,永遠重複過同一天,一個沒有明天的一天,會是什麼樣的生命?初始男主角很困惑、生氣,當發現揮霍生命、縱情逸樂,胡作非為,搶銀行、破壞公物、追逐女人…等等,但是第二天醒來之後,一切又回到原點,沒有責任、沒有一件事可以延續到第二天時又竊竊自喜。 但是日復一日的重複,新鮮感消失後,厭倦、孤單,沒有朋友,了無生趣,苦悶、灰心,覺得生命沒有意義,反而厭煩的以自殺結束自己無意義的生命,但是第二天醒來,又是重複的一天開始,連死都死不掉;後來他逐漸察覺到,雖然還是重複的過日子,但他自己還是可以選擇做一些小小的變化,如學習冰雕、鋼琴、幫助流浪老人,擴展自己生命的內涵,當每一天都做一些小小的改變後,他的生命內涵也開始轉變;當他對人的信念開始轉變後,從狹隘自私的利己主義,打開胸懷,與人為善,人際的高牆倒下,先前追求的女子,也開始轉變了態度,當男主角對自己生命的抉擇做改變,他的生命意義也開始轉折、變化,生命除有了新的詮釋也有了新的價值;這部影片猛一看是喜劇,其實是一則寓言,從其中看見一個人是如何的跌倒撞牆,及如何走出自我的困境…………但看完本片後,讓我們領悟到「生命意義」的選擇權掌握在自己手中,其實我們多數的人,就如同男主角菲爾康諾的際遇,在某些方面與他是一樣的重複過日子,生命中有諸多的無奈與挫折,但是心理層面的調整,可以積極的自我調適,朝向正面的改變,外在的環境,或許仍然沒什麼變化,但是我們心靈及精神層面,卻是可以無限的寬廣,適應得更為寬廣而美好,生命的意義因而可以有著不同的詮釋。通常我們會害怕變化,是因改變後的不確定性,但是改變未必就不好,轉變也可以是契機,劇中主角也說「今天就是明天」,是啊!只要好好掌握這一天,今天何嘗不是明天。
  當求助者在傾訴他的困境時,若是能夠轉換想法,生命即有轉折:『我的人生一定要這麼苦嗎?』,『如果我的人生一定要這麼苦,那麼我就接受它?』,『如果我的人生一定要這麼苦,我可以改變方式來接納它,當我改變方式接受這個苦時,其實也沒這麼苦。』;當求助者侷限固著自己的想法,以單一角度去解釋自己的困難時,就走向只有一條路的死胡同中;或是誇大自己的困難,你們都不瞭解我,幫不上忙,拒絕別人的協助,若是求助者能瞭解:路有多重選擇,人生的路是無限的寬廣,並非唯一之時,生命之意義在於,『我們無法掌握生命的長短,但是可以讓生命變得更寬廣』,生命之路即不再如此的狹隘,可以有轉圜的空間;求助者對生命意義有偏差的想法,輔導員不是急著去改變求助者,或是解決他的問題,因為一個人的改變,或許如影片中的男主角,必須經過時間的沈澱;輔導員以傾聽、同理心,接納求助者,才能協助求助者漸層、小步伐的自我調整,而不是急於當刻,期待求助者立即獲得立桿見影改變成效。

肆、自殺與精神疾病之相關性
(一)、自殺個案中有相當的比率罹患精神性疾病
人生不如意十之八九,每個在生活中都會面臨些許的壓力與挫折,但 大多數人是不會以自殺的方式處理人生之逆境,依據中研院生醫所研究員鄭泰安先生十多年台灣自殺研究(附註一),「發現有98%的自殺死亡者,在自殺之前罹患一種或多種精神疾病,而最常見的是重鬱症(87%)、酒癮藥癮(44%)與情緒不穩性人格障礙(41%)」;1996年美國以大紐約區的青少年自殺死亡為研究對象,找到五個主要危險因素:憂鬱症(61%)、 酒癮藥癮(35%)、行為規範障礙(46%)、父母當中曾經自殺或罹患重鬱 症,以及生活事件;台灣與西方同類之研究結果相似,顯示出自殺事件與 罹患經神性疾病,有相當程度之關連性。
(二)、憂鬱症可以分為「輕度憂鬱症」與「重度憂鬱症」
輕度憂鬱症患者,情緒雖然是一直處於低落狀態,仍然可以工作謀 職,但一旦遭遇重大變故或壓力過大時,產生厭世想自殺,就成為「重 度憂鬱症」。
美國國立心理疾病聯合會(the Nattional Alliance for the Mentally Ill ,網址是:http://www.nami.erg)指出憂鬱症患者的情緒狀態是: 「深感憂傷或憤怒、睡眠、食慾和精力都有明顯的改變、無法思考、集中 注意力及記憶…對以前喜愛的活動沒有興趣和滿足感、有罪惡感,覺得自 己沒價值、絕望、空虛,不斷想到死亡或自殺,小毛病不斷且未就醫--諸 如頭痛、消化道失調及慢性疼痛等,憂鬱症患者是被「愁苦」所籠罩, 重症患者常會有自殺的念頭。
(三)、改變以「自殺」作為情緒出口模式
課程當中,我們也分享了身為國際知名躁鬱症專家,及約翰‧霍普金斯大學精神病學系教授的凱‧傑米森博士所著「躁鬱之心」,書中作者揭露自己從少女時代便與躁鬱症搏鬥的心路歷程。敘述她是如何以無比堅毅的力量及勇氣,努力的走出自殺困境心路歷程,非常令人感動; 言其前刻才在街上遊行,情緒很high, 非常興奮,但過後剎那間,就感覺到空虛、厭煩,情緒立即盪到谷底,強烈的想要自殺;當她察覺到自己過去一直就有此現象,現在已是「習慣造成」,習於以「自殺」作為處理情緒的模式,因此決定要「改變選擇」,改變或阻止自己再以「自殺」作為處理情緒的模式;她與病友相約,當有自殺念頭時,彼此以電話聯繫,以同儕力量阻斷自殺的念頭,當自殺的念頭一過,情緒也就好轉,因而打消了自殺的念頭;經過一段時間的努力,當情緒低落時,也就改變了以「自殺」作為情緒的出口模式。

伍、自殺者的矛盾情結
「自殺」是訊息,企圖引起他人注意在「向自殺 Say No」書中,施奈德曼博士描述自殺者的特質:無法忍受傷痛及苦楚、心理需求受挫、以自殺解決困境、深感絕望和無助、壓抑逼迫自我至狹隘之困境、動輒以了結生命來處理問題;我們看到自殺者共同的傾向是:
(一)、自殺個案所呈現的是負面的思考、人生或是人格特質:把自己逼到絕路,有些當事人認為會造成其今日之困境,都是被別人害的,他不需要對自己的生命及意義負責;他們痛苦、 孤單、低自尊,害怕被拋棄,於是先拋棄別人;在求助時會以言語激怒輔導員掛電話,驗證別人對我都不好的負面想法。
(二)、情緒的矛盾情結:自殺者其實內心非常矛盾,他一面覺得有必要自殺,同時又渴望有人拯救、干預,甚至會計劃在自殺時,引發別人來搶救,這種心裡的真實面即是「矛盾情緒」,自殺者未必是真的想死,只是暫時被困住了,藉著自殺傳遞訊息--目的是想引起別人關懷、注意他。

陸、自殺原因之探討與防範
(一)、自殺原因之探討:
什麼人有可能自殺?如何防範?這是醫學界目前所極力探究的,依據 中研院鄭泰安先生之研究,自殺之原因為:某些程度的遺傳因素和特殊的 性格特質,加上後天的環境因素與罹患精神疾病,在受到某種生活事件的 刺激之下,就很容易發生。
據統計,自殺身亡中有百分之八十,自殺前曾顯露可能自殺跡象,向人吐露自殺的意圖與訊息,雖然透露自殺的意圖並不等於求救,可能是自殺者道出沈默的心聲;有時是內心的衝突及矛盾,當事人並不一定是真的想死,誠如前言,只是在傳遞訊息,其實是希望有人關心及給予協助。
根據醫學研究報告指出,完成自殺的人當中,至少八成在生前患有憂鬱症,這意味著自殺的原因,其實與罹患憂鬱症有相當的關連性;除了憂鬱症之外,精神分裂症、躁鬱症、恐慌症、強迫症等,也是自殺的高危險群;其他如性格疾患:包括歇斯底里性格、邊緣型性格、強迫性性格,除了會有高比率自傷之行為之外,也是自殺者性格的寫照。
另美國醫學界對自殺者的腦部前額葉皮質的血清張力素之研究,已有多項證據顯示,自殺者的腦部血清素活性是最低的,而造成了整個系統的變化,血清素與自殺的關連性究竟為何,也是目前美國醫學界努力嘗試探討,所欲瞭解的一個領域。
有關自殺與遺傳的部分,美國匹茲堡西方精神醫學中心研究,父母親曾經嘗試自殺的人,比起父母從未嘗試自殺的人,自殺風險高出六倍,唯自殺與遺傳基因之關連性,迄今尚未有答案,醫學界仍然努力嘗試解開其中之謎。
(二)、自殺之防範:
(1)、三級預防制
「自殺可以預防嗎?」,這是大家亟思想要找出的答案,目前在自殺 防治之處治上,可分三個不同的層次:第一層次(預防處治):可分成積極和消極的作法。消極上是指「及早發現」有自我傷害可能性的當事人,及早介入,使危機消失無形;積極的作法是政府能夠重視精神衛生教育,提昇民眾的心理衛生知識,期能減少自殺的發生。
第二層次(危機處治):當事人已有具體行為或動機時,做緊急處置,期能使危險急迫性逐次降低,唯此時之介入已經不容易將危機消之於無形。
第三層次(事後處治):當事人的自殺行為對其周遭親人之衝擊,若是學生,學校相關單位通常會做適當之處置,或是對其同儕實施團體輔導,期能使自殺事件之影響降至最低;若是社會人士之自殺,如何協助其親人走出悲傷,這是社會相關單位應予重視之問題。
(2)、憂鬱症自殺之防範
部分自殺死亡者家屬,他們也注意到自殺者生前的行為失調,卻不知那就是憂鬱症的症狀,而失去帶自殺者就醫的機會;也有少數的家屬知道病人可能有精神方面的症狀,但礙於面子與禁忌,而不肯去看精神科,依據鄭泰安先生之研究,在自殺前三個月內看過醫生的自殺死亡者佔58%,但通常是看其他科而不是精神科,只有13% 的自殺死亡者看過精神科;因此若是能加強社會大眾對心理衛生之認知,對於從觀察行為來判斷一個人是否可能有精神問題之知識,必然可以提昇,對自殺者的家屬而言,必然能夠瞭解自己或是家屬,精神上一旦出了狀況或是有異常行為,必須立刻前往精神科治療,對患者失調的異常行為,會有助於改善的可能。那麼憂鬱症患者如何看待自己的病症呢?台北三總陸汝斌表示,以他個人的門診經驗,憂鬱症患者平均得病六十週後才會求診,正因為多數的憂鬱症患者不認為自己有病,因此患者延誤治療造成病情惡化的情形也就相當嚴重,其中更有不少的憂鬱症患者,認為可以掌控自己的情緒,而拒絕就醫,最後卻選擇自戕。
陸汝斌醫師表示,有60-80% 病患服用抗憂鬱劑有效,通常服用三到六週可以明顯改善;若是病人有強烈的自殺意念,可以使用『電療』,讓病人能夠從嚴重的憂鬱症狀好轉過來;藥物與電療的作用原理,是幫助病人體內的神經傳導物質(如血清素、腎上腺素等)正常運作,調整情感中樞、邊緣系統,進而改善病人的憂鬱情緒。憂鬱症經過妥善的治療,約六個月可以痊癒,不過憂鬱症是慢性疾病,還是有復發的可能,所以除了藥物、電療之外,還有重要的心理治療;馬偕醫院精神科主任劉秋平表示,憂鬱症可以藉由適當的心理治療,透過交談,幫助病人建立信心,及找出造成病人鬱鬱寡歡的原因,加以輔導。

柒、自殺個案輔導策略
(一)、危機處理(建立關係+收集資料)傾聽、同理
以真誠、同理心接納求助者,傾聽他的痛苦及困境。
給予情緒性之支持
鼓勵其痛苦情緒之宣洩,減輕其自殺的急迫性。
收集資料
瞭解個案目前的困境、家庭背景、人際關係、個案的支援系統、自 殺的動機、及自殺意念的強烈程度。
(二)、問題澄清:
澄清求助者的主要問題及困境:
在協談過程中,輔導員與求助者共同面對探討他的問題,並非永遠不能解決,只是一時被困住了,沒有找到可以解決他的困境之方法;輔導員可以引導求助者將他的問題逐條寫在紙上,再逐一討論解決的方法,把自殺留到最後,做其他選擇之嘗試;選擇死亡,並非是可以解決他的問題唯一之方法。輔導員並可引導求助者探討自殺的意義是什麼?並帶領求助者做另一個選擇性的嘗試。
求助者仍會來電,其中隱含其內心對自殺行為之矛盾,輔導員可就此與其做更深一層探索;也可提醒讓他牽掛、割捨不下的人、事、物,可以不必這麼急於訂下自殺的決定。
與個案討論行動後的種種後果及影響:
輔導員可引導求助者預見自殺的後果及可能發生之狀況,可能會與他當初所想像的情形會有極大的差距,而能重新思考,轉換另一種解決問題的方法。
(三)、行動階段:
在談話的過程中,輔導員可從收集之資訊,以危機指標(附註二)測定求助者的自殺風險評估,若求助者為疑似自殺高危險群,處於自殺危機狀態時,輔導員可按危機處置流程(附註三),予以妥善適當的處理。
輔導員可利用協談關係與與求助者簽訂「防止自殺契約」,鼓勵求助者在確定要自殺前,務必要打電話或逕行到醫院急診室求救。
求助者身邊若是有準備自殺的工具,槍、刀片、繩索、剪刀、藥物…等,利用時機,鼓勵其收起來,以防止其衝動做出自殺行為。有的求助者告訴輔導員他已吃下大量的藥物,輔導員可詢問其:「吃了什麼藥?吃了幾顆?」,有些求助者聲稱他吃了30顆的藥,但是與輔導員談話的過程中,他的精神仍然很好,即使談了20分鐘,仍然口齒清晰,可知其並未服用藥物,求助者其實是以自殺索求同理、關懷、支持,期望有人陪伴、害怕孤獨,輔導員可就此與求助者談其人際問題。(四)、結束階段
追蹤個案心理重建、及轉介的情形;精神疾病病患,仍建議其至醫院治療,若拒絕赴精神科診治者,則建議其接受家醫科或轉換其他醫院診治。
捌、結語(諮商輔導員之角色功能)
輔導員不僅是個熱情的助人者,更需要耐心、毅力及堅忍的意志,其與求助者最大的差異是,輔導員曾經受過相關的專業訓練,面對求助者,輔導員若是帶著〝我必須阻止對方自殺〞,〝我應該能為對方做些什麼〞…的過度期許時,即陷入緊張、焦慮的情緒中,轉移而模糊了焦點,此時宜回歸輔導員之角色與功能:輔導員以專注、傾聽、同理接納求助者,給予立即性的情緒支持,及引導、澄清求助者的主要問題及困境,問題的焦點仍然在求助者本身,輔導員無須扛下解決困境的責任,將問題回歸輔導專業。完成自殺的人,據統計約有八成患有憂鬱症,其他精神分裂症、強迫症…等精神官能症患者也是屬於自殺高危險群;輔導員除了鼓勵求助者遵守醫師處方、定期就醫、服藥,並鼓勵求助者將雙方所討論的問題帶到醫生處,輔導員是求助者與醫生之間的橋樑。假設求助者事後以自殺來處理其困境,這是他自己的選擇,雖覺遺憾,但無須過度自責與沮喪,當事人的人格特質、環境因素及遺傳因子,非輔導員所能改變,只能引導求助者做另一種選擇之嘗試。從生命意義的觀點看來,只有求助者能詮釋他自己的生命意義,別人無法決定他的生與死,求助者選擇以「死亡」就可以無須再去面對他自己的問題;再者,由其選擇「死亡」之行為視之,其中似乎隱涵著:「生命的意義是可以由他自己來操控」之意涵;其實唯有改變其固著、偏狹的思考方式,放下對生命操控之執著,才能走出生命的死胡同,了知生命意義的寬廣與無限性,並非侷限一隅還有其他的可能,從最初始的「見山是山,見水是水」,進而認知「見山不是山,見水不是水」,再邁入「見山是山,見水是水」,生命的更深一層境界。
「人生不是等待解決問題,而是要活得出奧秘」
謹將四週研討課程及學員心得整理為文,與大家共同分享。

附註:
一、請參閱「自殺可以預防嗎?」,科學人,2003‧03
二、 自殺危機衡鑑表自殺危機衡鑑表
三、自殺危機處置流程表,張貼本會協談室(略)。

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